Infections sévères à entérovirus chez les patients traités par rituximab pour une maladie auto-immune : série de cas et revue de la littérature

Le rituximab (RTX), anticorps monoclonal anti-CD20, dont les indications se sont étendues dans les maladies auto-immunes (MAI), est associé notamment en cas d’hypogammaglobulinémie à un risque accru d’infections bactériennes et virales sévères à SARS-CoV-2 et aux virus grippaux. Le risque d’infection à entérovirus (EV), classique chez les patients avec agammaglobulinémie de Bruton, est méconnu dans ce contexte et peut être sous-estimé devant des manifestations parfois peu spécifiques. Notre étude avait pour objectifs de décrire les infections sévères à EV et de rechercher un défaut de contrôle de ce virus chez les patients sous RTX pour une MAI. Étude rétrospective multicentrique de cas identifiés à partir d’un appel à observation auprès du Centre national de référence des EV et d’une revue de la littérature via PubMed. Les infections survenant dans un contexte d’hémopathie étaient exclues. Une réplication virale asymptomatique de l’EV a été recherchée dans les sérums de 20 patients consécutifs en cours de traitement d’entretien par RTX pour une vascularite à ANCA. Vingt-trois cas d’infections à EV après traitement par RTX pour une MAI ont été identifiés dont 9 nouveaux cas et 14 cas issus de la littérature. L’âge médian au diagnostic de l’infection à EV était de 33 [29–39,5] ans et 17 (73,9 %) étaient des femmes. Les patients ne présentaient pas d’antécédent infectieux notable hormis une méningite à EV chez un patient 3 ans avant le diagnostic d’infection sévère à EV (myocardite). Le nombre médian de perfusions de RTX reçues avant l’infection à EV était de 8 [5–9] avec un délai médian de 6 [4–16] mois entre la dernière perfusion et le diagnostic d’infection à EV. Les cas avaient reçu un nombre médian de 1 [0,25–3] ligne thérapeutique avant l’introduction du RTX et trois avaient un traitement immunosuppresseur concomitant au RTX (azathioprine ou méthotrexate). Le taux médian de gammaglobulines au diagnostic d’infection à EV était de 5 g/L [4,3–7,8] et le phénotypage lymphocytaire B montrait systématiquement une déplétion B complète au moment de l’infection. La présentation clinique se caractérisait principalement par de la fièvre (69,6 % des cas), une atteinte neurologique (82,6 %), cardiaque (21,7 %), musculaire (21,7 %), cutanée (13,0 %) et hépatique (8,7 %). Une virémie était présente chez 30,4 % des patients. Le génotypage, disponible pour 15 patients, a permis d’identifier les types principaux suivants : l’entérovirus A71 (n = 5) et les coxsackie virus B2/B3/B4/B5 (n = 7). Dix neufs patients ont reçu un traitement par immunoglobulines intraveineuses (IgIV) à dose immunomodulatrice avec une rémission complète chez sept et rémission avec séquelles chez neuf. Les autres traitements incluaient une corticothérapie à fortes doses, la fluoxétine, le pléconaril et la diminution des traitements immunosuppresseurs. Cinq patients (21,7 %) sont décédés des conséquences directes de l’infection à EV. Parmi 20 patients en cours de traitement d’entretien par RTX pour une vascularite à ANCA dépistés pour une réplication sanguine EV asymptomatique, aucun ne présentait une PCR positive. Les infections sévères à EV, notamment neurologiques et cardiaques, peuvent être d’évolution sévère et fatale chez les patients sous RTX pour une MAI. Cette complication est rare mais possiblement sous-rapportée. Une déplétion B profonde était systématiquement présente chez les patients au diagnostic de l’infection. Le traitement par IgIV est généralement efficace lorsque administré à forte dose et précocement.