Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine et la mortalité par COVID-19 : une cohorte prospective de 1160 patients hypertendus, et revue de littérature

INTRODUCTION: L’influence d’un traitement chronique par inhibiteurs du système rénine-angiotensine (ISRA) chez les patients infectés par la COVID-19 a fait l’objet de nombreuses études en 2020 avec des résultats controversés, suggérant tantôt l’interruption du traitement au long cours, ou au contraire un effet protecteur du traitement. Nos objectifs étaient : – d’étudier la mortalité associée à un traitement chronique par ISRA chez des patients hospitalisés pour une infection par le SARS-CoV-2 en France ; – les raisons expliquant les résultats discordants dans la littérature. MÉTHODES: Nous avons sélectionné les sujets hypertendus inclus dans l’étude nationale prospective de 3512 patients hospitalisés avec COVID-19 (cohorte French-COVID) jusqu’au 30 juin 2020. L’exposition était définie par la prescription d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II avant hospitalisation. Des modèles de Cox avec pondérations basées sur le score de propension ont permis d’estimer des hazard ratios (HR) de mortalité à 30 jours du diagnostic de COVID-19 chez les sujets exposés aux ISRA par rapport aux non exposés. Notre revue de la littérature s’est intéressée aux méthodes (plan expérimental, population, exposition, critères de jugement, méthodes statistiques) et aux résultats des études observationnelles publiées étudiant le rôle pronostique des ISRA dans la COVID-19. RÉSULTATS: Nous avons analysé 1160 patients hypertendus ; 719 (62 %) hommes, 777 (67 %) âgés de plus de 65 ans. Les principales comorbidités étaient le diabète (n = 416, 36 %), les maladies cardiaques (n = 401, 35 %) et l’obésité (n = 340, 29 %) ; 705 (61 %) patients étaient sous oxygène dans les deux jours suivant l’admission. Nous avons enregistré 135 (11,6 %) décès dans les 30 jours. Aucune association entre l’exposition chronique aux ISRA et la mortalité (HR non ajusté = 1,13, IC95 % [0,8–1,6] ; HR pondéré sur l’IPT = 1,09 [0,86–1,39] ; HR pondéré sur le SMR = 1,08 [0,79–1,47]) n’a été mise en évidence. Notre revue de littérature a retrouvé 51 études individuelles : 31 chez des patients hypertendus, et 39 chez des patients hospitalisés. Parmi ces dernières, 25/39 ont étudié l’effet du traitement chronique par ISRA avant l’hospitalisation, 11/39 ont étudié l’effet de l’exposition aux ISRA pendant le séjour, et pour 4/39 la temporalité de l’exposition était indéfinie. Un risque augmenté de mortalité associé à l’exposition aux ISRA était fréquemment rapporté dans les études menées dans des populations peu sélectionnées (non restreintes aux hypertendus) ou avec un ajustement inapproprié, généralement expliqué par un biais d’indication. A contrario, une diminution significative de la mortalité associée à l’exposition aux ISRA était le plus souvent rapportée dans des études où l’exposition était définie par le traitement ISRA au cours de l’hospitalisation, expliquée par un biais de causalité inverse et un biais d’immortalité. CONCLUSION: Nos résultats ne montrent pas d’association significative entre la prise chronique d’ISRA et la mortalité chez des patients hypertendus hospitalisés pour COVID-19, en accord avec les recommandations des sociétés savantes qui recommandent la poursuite de ces traitements malgré la pandémie. La question d’introduire ces traitements en cours d’hospitalisation est en cours d’évaluation dans des essais randomisés.