Inhibiteurs du système-rénine-angiotensine au cours de la covid-19 : protecteurs ou dangereux ?

La COVID-19 est liée de près au système rénine-angiotensine (SRA), puisque la pénétration du SARS-CoV-2 dans les cellules se fait via l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2). L’ACE2 tire son nom d’une homologie de séquence avec l’angiotensin-converting enzyme1 (ACE1) qui clive l’Ang I en Ang II et est inhibée par les IEC qui en revanche n’inhibent pas l’ACE2. L’ACE2 clive l’Ang II en Ang (1-7) et l’Ang I en Ang (1-9), qui est ensuite convertie en Ang (1-7) par l’ACE1. L’Ang (1-7) s’oppose aux actions de l’Ang II. L’infection par le SARS-CoV-2 entraine une baisse de l’ACE-2, internalisé pour permettre au virus d’entrer dans les cellules. Ceci a pour conséquence une dérégulation de l’équilibre entre l’Ang II et l’Ang (1-7), entrainant une augmentation de l’inflammation, une endothélite avec une dysfonction endothéliale, responsable d’un phénotype vasculaire pro-thrombotique, et une fibrose tissulaire accélérée. Après une inquiétude initiale, il a été montré que les bloqueurs du SRA ne favorisent ni l’infection par le SARS-CoV-2, ni en aggravent le pronostic. Il est donc recommandé par toutes les sociétés savantes de ne pas arrêter les IEC ou ARA2 chez les patients atteints de COVID-19, en dehors des indications d’arrêt classiques (insuffisance rénale aigüe, déshydratation sévère, état de choc). Il reste à élucider un éventuel effet bénéfique chez les patients initialement sans indication pour un traitement par IEC ou ARA2 atteints de COVID-19.