COVID-19 : embolie pulmonaire ou endothélite pulmonaire ?

La pandémie liée à l’apparition du SARS-CoV2 a profondément challengé les modalités d’organisation des soins, mais aussi de recherche clinique et fondamentale. D’abord compris comme un virus responsable d’une infection respiratoire, les données actuelles réorientent plutôt notre compréhension de la pathologie COVID-19 comme une infection virale, responsable d’une atteinte endothéliale. Cette atteinte endothéliale explique le rôle clé des spécialistes des pathologies vasculaires dans la prise en charge des patients atteints de COVID-19. Lors de l’apparition des premiers cas de COVID-19, le tableau clinique était construit comme une infection virale respiratoire, dont la gravité dépendait du degré d’atteinte parenchymateuse, atteinte pensée comme responsable de l’hypoxémie. Rapidement, les collègues chinois ont publié des données soulevant une activation importante de la coagulation, en particulier le potentiel rôle pronostique du taux de D-dimères sanguins. L’atteinte respiratoire s’aggravant fréquemment lors des hospitalisations, plusieurs équipes ont alerté sur la possible survenue d’une embolie pulmonaire, compliquant l’atteinte respiratoire virale. La pathologie vasculaire pulmonaire s’intégrait à ce moment dans un schéma classique de la triade de Virschow (en particulier avec la combinaison d’une immobilisation et d’une infection aiguë). Dans un second temps, les équipes de réanimation ont rapporté leurs difficultés de prise en charge des tableaux respiratoires graves, répondant différemment à la réanimation que les autres formes de syndrome de détresse respiratoire aiguë. L’analyse post-mortem des poumons de patients a permis de mettre en évidence une atteinte de la perfusion capillaire pulmonaire, puis par la démonstration d’une infection directe de l’endothélium vasculaire pulmonaire par le virus. Cette atteinte endothéliale a permis d’expliquer ensuite le développement des lésions de thrombose in situ, en combinaison avec l’orage inflammatoire secondaire décrit dans la COVID-19. Le concept de thrombo-inflammation était conforté dans notre compréhension de la maladie. Notre compréhension de la pathologie COVID-19 a évolué au fur et à mesure du temps, pour devenir une infection respiratoire virale responsable d’une atteinte endothéliale systémique. Le rôle des spécialistes des pathologies vasculaires est décisif dans la prévention et le traitement des atteintes vasculaires liées à SARS-CoV2.