Hémophagocytose lymphohistiocytaire réfractaire dans le cadre d’une infection pulmonaire à SARS CoV 2 en réanimation

INTRODUCTION: L’hémophagocytose lymphohistiocytaire (HLH) résulte de l’activation incontrôlée du système immunitaire responsable d’un orage cytokinique. Elle peut être primaire, d’origine génétique, ou secondaire, situation la plus fréquente chez l’adulte survenant sur un terrain prédisposé dont le trigger peut être infectieux, tumoral ou inflammatoire. Elle se présente classiquement par une cytopénie fébrile, une hépato-splénomégalie et une défaillance multiviscérale. Depuis le début de la pandémie de COVID-19, un lien entre l’orage cytokinique induit par le virus et le développement d’une HLH a été décrit, dont la prévalence serait < 5 % [1]. Nous rapportons le cas d’un patient de réanimation atteint d’une HLH secondaire réfractaire se manifestant à la phase aiguë de l’infection. OBSERVATION: M.B. 73 ans, d’origine caucasienne, est admis en réanimation le 09/11/2021 pour une pneumopathie infectieuse à SARS CoV-2 symptomatique depuis dix jours confirmée par PCR. Il est vacciné selon un schéma complet sans rappel avec la souche ChAdOx1-S. Ses antécédents sont un syndrome myélodysplasique/myéloprolifératif ARSI-T diagnostiqué en 2018 traité par hydroxyurée, un double pontage aorto-coronarien sur cardiopathie ischémique, une hypothyroïdie. Le scanner thoracique d’admission retrouve 50 % d’atteinte parenchymateuse compatible avec le diagnostic sans embolie pulmonaire. L’hydroxyurée est suspendue et un traitement par dexaméthasone est débuté. Devant l’aggravation respiratoire, le patient est intubé à j2 de son admission. Il n’est pas retenu d’indication au tocilizumab en l’absence de syndrome inflammatoire significatif à 48 h du début de la corticothérapie. À j7, le patient est fébrile à 38,5 °C dans le cadre d’une PAVM tardive à SAMS et E. coli traités par CEFAZOLINE, sans amélioration sous traitement. La fonction rénale s’altère progressivement avec un recours à une hémofiltration continue dès j11. Dès j13, la numération sanguine se dégrade avec l’apparition d’une anémie, évoluant vers un tableau de pancytopénie à j18 (Hb 6,8 g/dL, PNN 1,75G/L, Pqt 20G/L). L’hypothèse d’une HLH est évoquée devant un HScore calculé à 233 (probabilité diagnostique de HLH de 98-99 %). Sur le plan étiologique, les PCR CMV, EBV et HHV6 sont négatives. La recherche d’aspergillose dans le LBA est négative. Le scanner cérébral et thoraco-abdomino-pelvien ne met pas en évidence de syndrome tumoral. Une corticothérapie par méthylprednisolone à 1 mg/kg/j (100 mg/j) est débutée, permettant une indépendance transfusionnelle (Hb 9,5 g/dL, PNN 2,45G/L, Pqt 192G/L). Devant l’état septique incontrôlé du patient, il est décidé de surseoir à un traitement par étoposide. Vingt jours plus tard, sous 60 mg/j de méthylprednisolone, la pancytopénie récidive. La PCR SARS CoV-2, contrôlée à la recherche d’une persistance du trigger infectieux, est négative. La sérologie témoigne d’une séroconversion. La corticothérapie est majorée à 1 mg/kg/j, permettant une stabilisation des lignées. L’effet est suspensif et transitoire. Devant les complications infectieuses à répétition, l’HLH incontrôlée, l’absence de réveil adapté et l’importante neuromyopathie de réanimation, une limitation de soins est posée. Le décès survient à j77. DISCUSSION: Le chevauchement des caractéristiques cliniques et biologiques entre une infection sévère à SARS CoV-2 et l’HLH rendent le diagnostic difficile en réanimation [1]. Strauss et al. rapportent sur une série autopsique de patients décédés en service de soins intensifs des images d’hémophagocytose sur les prélèvements anatomopathologiques dans 64 % des cas sans critère biologique de HLH associé [2]. Cet exemple illustre que le diagnostic doit reposer sur un faisceau d’arguments, pouvant s’aider du HScore et des critères HLH-2004. Notre patient n’a pas pu être traité par étoposide en raison d’un état infectieux permanent documenté et de ses complications de réanimation. Meazza Pina et al. rapportent le cas d’une patiente de 56 ans hospitalisée pour une HLH secondaire à une infection à SARS CoV-2 à distance de l’épisode aigu, efficacement traitée par corticostéroïdes, étoposide et ruxolitinib après 8 semaines de traitement [3]. La place des anti-JAK reste à préciser. CONCLUSION: L’HLH est une complication rare mais grave de l’infection à SARS CoV 2, probablement sous-diagnostiquée en raison de la corticothérapie introduite chez les patients hospitalisés. De nouvelles observations sont nécessaires pour en préciser les caractéristiques épidémiologiques. À ce jour, la vaccination demeure la solution la plus efficace pour se prémunir du virus et de ses complications.