Ischémies aiguës et infection COVID-19

INTRODUCTION: L’infection au SARS-CoV-2 semble être une pathologie vasculaire dont le mécanisme incluent une hypercoagulabilité sanguine directe et une vasculaire suite à une réponse inflammatoire systémique [1]. Objet : nous rapportons à ce propos 3 observations de pneumopathie COVID-19 compliquée d’une ischémie aiguë des membres inférieurs et du membre supérieur. OBSERVATION: -Observation 1 : patient âgé de 64 ans aux ATCD d’un DT2 depuis 10 ans ; sous insuline type prémix. La symptomatologie remonte à deux jours avant son hospitalisation faite d’une fièvre avec altération de l’état général et une dyspnée. La saturation en O(2) était estimée à 87° en air ambiant. Le test PCR pour l’infection COVID-19 était positive. La TDM thoracique mettait en évidence une atteinte de 75 % du parenchyme pulmonaire. Le patient était mis sous traitement suivant le protocole international avec une thromboprophylaxie. L’évolution était marquée par l’apparition d’une thrombopénie à 75 000 avec une ischémie aiguë des deux membres inférieurs à j9 d’hospitalisation. Un Doppler artériel mettait en évidence une thrombose poplitée bilatérale. Il n’y avait pas de stigmates biologiques en faveur d’une thrombopénie immunologique induite à l’héparine « TIH ». Une chirurgie de sauvetage vasculaire était récusée du fait du risque opératoire majeur. Le patient était mis sous traitement médical optimalisé. L’évolution se faisait vers la nécrose du pied droit. -Observation 2 : patient âgé de 63 ans, sans ATCD particulier consultait en unité COVID pour une asthénie et une dyspnée. La TDM thoracique retrouvai une atteinte à 50 % du parenchyme pulmonaire et le test PCR positif confirmait l’infection COVID-19. Un traitement conventionnel selon les directives nationales associant une thromboprophylaxie était introduit. L’évolution était marquée par une ischémie du membre inférieur à j4 avec au Doppler la mise en évidence d’une thrombose artérielle jambière bilatérale. L’évolution vers la nécrose du gros orteil était observée en dépit du traitement initié. -Observation 3 : patiente âgée 77 ans au DT2 évoluant depuis 25 ans environ sous prémix et d’une HTA récente équilibrée sous monothérapie était hospitalisée pour une nécrose digitale du P1 du 5(e) rayon droit avec un Doppler des membres supérieurs sans particularité. Une enquête étiologique revenait négative en dehors d’une sérologie SARS-CoV-2 IgG positif–IgM négatif. La reprise de l’anamnèse notait la notion d’un syndrome grippal avec fièvre, toux et des arthromyalgies négligés non traités un mois avant son hospitalisation d’où l’hypothèse très probable retenue d’ischémie liée post-COVID-19. DISCUSSION: La survenue d’une ischémie aiguë des membres peut compliquer l’évolution de l’infection SARS-CoV-2 ; son diagnostic est clinique basé sur l’apparition des signes classiques sans spécificité liée à l’étiologie – SARS-CoV-2 ; son délai d’apparition est variable peut atteindre quelques semaines [2]. Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge thérapeutique. Il ne permet pas de confirmer le mécanisme physiopathologique responsable dans la majorité des cas en dehors de l’hypothèse d’une TIH ou d’un accident embolique à partir d’un troubler du rythme (ACFA transitoire ou préexistant à l’infection COVID-19), à la suite d’un infarctus du myocarde (anévrisme) ou d’une plaque d’athérome rendue instable par l’inflammation au cours de l’infection COVID-19 notamment en cas de comorbidités (diabète, HTA, tabac, âge avancé…. Et d'sur AOMI méconnue, ou à partir d’un anévrisme de l’aorte abdominale…). Un traitement bien conduit au cours de la phase aiguë n’écarte pas le risque de survenue des évènements vasculaires thromboembolique [3]. Il n’existe pas de données spécifiques déterminant la durée du traitement en particulier thomboprophylactique qui reste à individualiser en fonction du terrain [4]. Le traitement chirurgical de revascularisation occupe une place primordiale dans la prise en charge afin d’éviter la constitution d’une ischémie dépassée mais au prix d’un collapsus et arrêt circulatoire (par insuffisance rénale et hyperkaliémie) à la lever d’obstacle suite à l’ischémie des masses musculaires [3]. La correction des facteurs aggravant l’ischémie (trouble du rythme ; bas débit ; la désaturation en O(2) ….), la lutte contre l’œdème en particuliers après la chirurgie font partie de la prise en charge thérapeutique. CONCLUSION: L’expression clinique de l’atteinte vasculaire au cours de l’infection SARS-CoV-2 est polymorphe va de l’atteinte veineuse à l’atteinte artérielle. Cette dernière apparaît être un facteur de risque pour les maladies vasculaires [1]. Une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques débouchera sur de meilleures stratégies thérapeutiques tant préventives que curatives.