Stratégies innovantes de vaccination anti-pneumococcique par rapport au schéma standard chez les patients atteints de vascularites associées aux ANCA recevant du rituximab : essai contrôlé randomisé multicentrique (PNEUMOVAS)

INTRODUCTION: Les patients recevant des glucocorticoïdes et du rituximab (RTX) présentent un risque accru d’infections, en particulier d’infections invasives à pneumocoque. Les réponses vaccinales au virus de la grippe, au Streptococcus pneumoniae et au SARS-CoV-2 sous traitement par RTX sont fortement altérées. Chez les patients atteints de maladies auto-immunes recevant de tels traitements, en particulier ceux atteints de vascularites associées aux ANCA (AAV), il est donc nécessaire de développer des stratégies vaccinales anti-pneumococciques améliorées pour augmenter la réponse immunitaire et la protection vaccinale. PATIENTS ET MÉTHODES: Cet essai multicentrique de phase 2, randomisé, ouvert, a comparé deux stratégies innovantes de vaccin anti-pneumococcique « renforcées » au schéma de vaccination standard chez des patients atteints de VAA recevant un traitement par RTX. Des patients adultes atteints de VAA nouvellement diagnostiquée ou en rechute, présentant une maladie active (BVAS ≥ 3) et devant recevoir du RTX comme traitement d’induction (375 mg/m(2)/semaine pendant 4 semaines consécutives), ont été randomisés avec un rapport 1:1:1 dans trois bras parallèles : schéma standard associant une dose de vaccin pneumococcique conjugué 13-valent (PCV13) au jour 0 suivie d’une dose de vaccin non conjugué 23-valent (PPV23) au mois 5 (M5) (bras 1) ; double dose de PCV13 au jour 0 et au jour 7 suivie d’une dose de PPV23 à M5 (bras 2) ; ou 4 doses de PCV13 au jour 0 suivies d’une dose de PPV23 à M5 (bras 3). Le critère d’évaluation principal était la réponse immunitaire à M6 contre les 12 sérotypes de pneumocoque communs aux vaccins PCV13 et PPV23, classée selon quatre catégories ordonnées de réponse : réponse positive en anticorps contre 0–3, 4–6, 7–9 ou 10–12 sérotypes. Une réponse positive par sérotype était définie par un titre ELISA d’IgG spécifiques ≥ 1 μg/mL et une augmentation de deux fois par rapport au jour 0. Le critère d’évaluation primaire a été analysé dans un modèle de régression logistique à chances proportionnelles avec une correction de Bonferonni pour les 2 bras innovants. Les critères d’évaluation secondaires étaient les réactions locales et systémiques sollicitées 7 jours après chaque vaccination et tout événement indésirable lié ou pouvant être lié à l’immunisation vaccinale. RÉSULTATS: Quatre-vingt-quinze participants ont été analysés dans la population modifiée en intention de traiter (âge moyen 60 ± 16,6 ans, 50 % d’hommes, 74 personnes atteintes d’une maladie nouvellement diagnostiquée, 66 d’une granulomatose avec polyangéite et 29 d’une polyangéite microscopique, BVAS moyen 15,3 ± 6,9), dont 30 affectés au bras 1, 32 au bras 2 et 33 au bras 3. À M6, une réponse immunitaire contre 0–3, 4–6, 7–9 ou 10–12 sérotypes était observée chez 83,3 %, 13,3 %, 3,3 % et 0 % dans le bras 1 ; 56,3 %, 28,1 %, 15,6 % et 0 % dans le bras 2 ; et 60,6 %, 33,3 %, 6,1 % et 0 % dans le bras 3. Les patients du bras 2 étaient significativement plus susceptibles de se trouver dans une catégorie de réponse supérieures par rapport au régime standard après ajustement sur l’âge, avec un odds ratio proportionnel (pOR) de 4,1 (IC97,5 % : 1,1–15,9, p = 0,018), tandis que le bras 3 montrait une tendance non significative à améliorer les réponses vaccinales (pOR : 3,1, IC97,5 % : 0,8–11,9, p = 0,062). Une analyse de sensibilité sur une population per-protocole excluant les patients ayant subi des vaccinations ou des prises de sang hors des délais donnait des estimations concordantes. Les réactions locales et/ou systémiques dans les 7 jours après chaque vaccination, et tout événement indésirable lié ou possiblement lié à la vaccination au cours des 6 premiers mois, sont survenus en plus grand nombre avec les schémas renforcés mais étaient principalement des réactions locales de grade 1 ou 2. Aucun événement indésirable grave lié à la vaccination n’a été observé. Au cours du suivi, 8 poussées de vascularite sont survenues chez 6 patients, en médiane 87 jours après la dernière vaccination : un patient dans le bras 1, 2 dans le bras 2, et 3 dans le bras 3. CONCLUSION: Chez les patients atteints de VAA recevant un traitement par RTX, une stratégie innovante de vaccination anti-pneumococcique renforcée, basée sur une double dose de PCV13 au jour 0 et au jour 7 suivie d’une dose unique de PPV23 à M5, améliore significativement les réponses en anticorps contre Streptococcus pneumoniae par rapport au schéma standard.